※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、郵送先区分変更連絡の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

広島県作業療法士会　郵送先区分変更連絡フォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

広島県ＯＴ会番号*
（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会番号
日本ＯＴ協会会員の方は会員番号を記入して下さい
お名前*
（必須）姓と名の間に空白’　’を入れてください
生年月日*
（必須）本人確認のため、生年月日を記入して下さい。書き方は自由です
郵送物の送付先* ０．郵送物は勤務先へ送付
Ａ．（常勤で）勤務していないので自宅宛に（送料無料）
Ｂ．産休･育休･病休等で出勤していないので自宅宛に（送料無料）
Ｃ．その他（理由を備考欄へお書き下さい）
Ｄ．年間500円を支払うので自宅宛郵送を希望する
（必須）自宅宛を希望される場合は、その理由を選択して下さい。
「勤務先が一人職場である」の場合は、追加送料無料で自宅へ送る理由とはなりません。
Email *
（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *
（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
自宅住所情報
自宅宛に郵送先を変更される方は、確認のため自宅住所等を記入して下さい
勤務先情報
勤務先宛に郵送先を変更される方は、務先名称等の情報を記入して下さい
※すでに会員が居る施設への異動の場合は、施設名称のみの記入で大丈夫です
備考・その他
備考・その他事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します