※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、退会・休会届の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

退会届・休会届の選択*	１．退会届の提出 ２．休会届の提出 （必須）選択肢のいずれかを選択してください
広島県ＯＴ会番号*	（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
お名前*	（必須）姓と名の間に空白’　’を入れてください
生年月日*	（必須）本人確認のため、生年月日を記入して下さい。書き方は自由です
退会・休会日の選択*	Ａ．本日を以て退会します Ｂ．今年度末を以て退会します Ｃ．本日を以て休会します Ｄ．今年度末を以て休会します （必須）退会日もしくは休会日を選択して下さい
Email *	（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *	（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
異動会報掲載	１．休退会情報を会報に掲載希望 ２．会報へは掲載しない 異動内容を会報に掲載するか否かを選択して下さい
備考・その他	備考・その他事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します