※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
※他県士会員・学生の方へ。必ず所属県士会会員である証拠や学生証の複写を添付してください。証拠が無い場合は「会員外」の取り扱いとなります。また、添付された物が不十分である場合などは所属する都道府県士会・養成校に所属確認を行うことがありますが、了承の上申し込みを行ってください。

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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込 ・問い合わせの選択*	１．参加申込（広島県ＯＴ会会員　参加費５００円） ２．参加申込（他県士会員　参加費１０００円） ３．参加申込（学生：５００円） ４．参加申込（ＯＴ以外　参加費１０００円） ５．参加申込（上記以外：５５００円） ６．問い合わせ 　「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください ※他県士会員・学生の方へ。必ず所属県士会会員である証拠や学生証の複写を下記項目で添付してください。証拠が無い場合は「会員外」の取り扱いとなります。また、添付された物が不十分である場合などは所属する都道府県士会・養成校に所属確認を行うことがありますが、了承の上申し込みを行ってください。
広島県ＯＴ会番号 *	広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい 未加入者は「0」と記入してください
日本ＯＴ協会番号 *	日本ＯＴ協会会員の会員番号を半角で記入して下さい。 未加入者は「0」と記入してください
お名前 *	氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
メールアドレス *	ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名 *	所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号 *	当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
希望参加区分*	１．現地参加 ２．ＷＥＢ参加 ４．問い合わせ 希望する参加区分を選択してください
500円割引 チケット番号利用	１．チケット利用無し ２．500円割引チケット番号を利用する ６．問い合わせです 当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい ※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引チケット番号	500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。 ※4から始まる８桁の番号です
他県士会員 学生 所属証明書	他県士会員の方は士会の所属証明書（例：県士会会員証・今年度年会費領収書・会員歴証明書・協会ポータルサイト情報・今年度発行県士会報　など） 学生の方は学生証を写メで撮りPDF・jpgにし、この項目へ添付してください。 　添付内容によっては、所属する県士会・養成校に所属確認を行います。※5MBまで
所属士会名 ・養成校名 ・職種	他県士会員の方は所属士会名を、学生の方は所属養成校名と所属学科名を、ＯＴ以外の方は職種をご記入下さい
お問い合わせ内容	お問い合わせは、この欄に記入してください。