元年10月12日開催司法領域研修会 申込・お問い合わせフォーム(入力)
参加申込・問い合わせの選択
1.参加申込(広島県OT会員)500円
2.参加申込(中国4県OT会員)500円
3.参加申込(中国地方以外のOT県士会員)2000円
4.参加申込(作業療法士以外)500円
5.参加申込(作業療法士で会員外)5500円
6.問い合わせ
「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
広島県士会会員番号
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
会員でない方は00000と記入して下さい
日本OT協会会員番号
日本OT協会員の方は会員番号を入力して下さい
会員でない方は00000と記入して下さい
氏名
氏と名の間にスペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角30文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail(確認用)
E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
問い合わせ内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。1週間以内に返信します
他県士会証明書
他県士会員の方は、会員証等のコピーを添付して下さい(6MB以内)
他県士会員の証明が無い場合は「会員外」の取り扱いとなります
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