※個人情報の利用目的※
このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
広島県作業療法士会 会員の安否確認及び支援確認 調査票フォーム（入力）
連絡・問い合わせの選択
１．安否確認連絡
２．問い合わせ
３．安否確認（ｼｭﾐﾚｰｼｮﾝ訓練回答）
いずれかを選択してください
会員番号
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい。不明の方は99999と入力してください
氏名
氏名を記入下さい.姓と名の間に全角の空白を入れてください
勤務先施設名
施設名を全角３０文字以内で記入下さい（勤務していない場合は「自宅」とご記入ください）
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
勤務先の被害状況
１．勤務先に被害無し／
２．勤務先に被害あり／
３．その他／
勤務先の被害状況を選択してください
勤務先被害支援希望
１．勤務先に被害無し／
２．勤務先に物的支援希望／
３．勤務先に人的支援希望／
４．被害はあるが支援は不要
５．問い合わせです
勤務先への支援希望を選択してください
居住する家の状況
１．被害無し／
２．被害あり（全壊）／
３．被害あり（大規模半壊：床上浸水１ｍ以上）／
４．被害あり（半壊：床上浸水１ｍ未満）／
５．被害あり（半壊に至らず：床下浸水）／
６．問い合わせです
居住する家の被害状況を選択してください
避難状況
１．避難無し／
２．自宅にて避難／
３．避難所にて避難／
４．問い合わせです
現在の避難状況を選択してください
自力復旧の可能性
１．被害無し／
２．自力復旧可能／
３．自力復旧困難／
４．問い合わせです
支援の必要性
１．被害無し／
２．物的支援を希望／
３．人的支援を希望／
４．被害はあるが支援は不要
５．問い合わせです／
居住する家の被害について、支援希望を選択してください
備考・問い合わせ内容
被害の詳細な状況や問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します
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