※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、災害　会員の安否確認及び支援確認　連絡の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

連絡・問い合わせの選択*	１．安否確認連絡 ２．安否確認（シュミレーション訓練回答） ３．問い合わせ （必須）連絡・問い合わせのいずれかを選択して下さい。
広島県ＯＴ会番号*	（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会番号*	（必須）日本ＯＴ協会の会員でない方は「0」と記入して下さい
お名前*	（必須）姓と名の間に空白’　’を入れてください
生年月日*	（必須）本人確認のため、生年月日を記入して下さい。書き方は自由です
勤務先施設名*	（必須）勤務されている方は勤務先名称を、勤務されていない方は「自宅」と記入してください
連絡先電話番号*	（必須）緊急時に連絡が取れる電話番号を記入してください
Email *	（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
勤務先の被害状況*	１．勤務先に被害無し ２．勤務先に被害あり ３．問い合わせです （必須）いずれかを選択して下さい。
勤務先被害支援希望*	１．勤務先に被害無し ２．勤務先に物的支援希望 ３．勤務先に人的支援希望 ４．被害はあるが支援は不要 ５．問い合わせです （必須）いずれかを選択して下さい。（複数選択可）
居住する家の状況*	１．被害無し ２．被害あり（全壊） ３．被害あり（半壊：床上浸水１ｍ以上） ４．被害あり（半壊：床上浸水１ｍ未満） ５．被害あり（半壊に至らず：床下浸水） ６．問い合わせです （必須）いずれかを選択して下さい。
避難状況*	１．自宅に被害無し ２．自宅に避難 ３．避難所に避難 ４．職場に避難 ５．問い合わせです （必須）いずれかを選択して下さい。
自宅自力復旧の可能性*	１．自宅に被害無し ２．自宅に被害あり（自力復旧可能） ３．自宅に被害あり（自力復旧困難） ４．問い合わせです （必須）いずれかを選択して下さい。
自宅被害支援希望*	１．自宅に被害無し ２．自宅被害に物的支援希望 ３．自宅被害に人的支援希望 ４．自宅被害はあるが支援は不要 ５．問い合わせです （必須）いずれかを選択して下さい。（複数選択可）
具体的支援希望内容・問い合わせ内容	具体的支援希望内容・問い合わせ内容はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します
添付ファイル1	※5MBまで 被害の分かる写真があれば添付してください