※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、領収書発行依頼の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

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領収書発行依頼の選択*	１．研修会参加費領収書 ２．年会費領収書 （必須）選択肢のいずれかを選択してください
広島県ＯＴ会番号	広島県ＯＴ会会員のかたは会員番号を記入して下さい
お名前*	（必須）姓と名の間に空白’　’を入れてください
領収書記載法人名	領収書に所属先法人名の記入が必要な場合は、ご記入下さい
領収書を希望する研修会等情報*	令和○年○月○日開催○○研修会参加費 令和○年度年会費 （必須）領収書への但し書きを、上記○部分を書き直し不必要部分を削除してご記入下さい
領収書発行年月日	領収書発行年月日に指定があれば上記○部分を書き直してご記入下さい。 未記入の場合は研修会開催日で発行します
Email *	（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *	（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
備考・その他	備考・その他事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します