※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、令和７年度ＯＴ会総会出欠・書面採決・研修会参加申込の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

令和７年度ＯＴ会総会出欠・書面採決・研修会参加申込フォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

総会参加予定・書面採決の選択* １．総会参加予定（現地参加）
２．総会参加予定（ＷＥＢ参加）
３．総会欠席・書面採決
（必須）選択肢のいずれかを選択してください
広島県ＯＴ会番号*
（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会番号*
（必須）日本ＯＴ協会番号会員番号を記入して下さい
未入会・退会された方は「0」と記入して下さい
お名前*
（必須）姓と名の間に空白’　’を入れてください
生年月日*
（必須）本人確認のため、生年月日を記入して下さい。書き方は自由です
Email *
（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *
（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
総会議案への意思表示* １．出席予定です（欠席の場合は多数委任します）
Ａ．全ての議案に賛成です
Ｂ．出席者の多数意見に従います
Ｃ．会員に個人委任します（被委任者は次項目に記載）
Ｄ．議案に反対します（反対議案は次々項目に記載）
Ｅ．総会議案への意思表示はありません
（必須）選択肢のいずれかを選択してください
個人委任先
前項目で「Ｃ．会員に個人委任します」を選択した方は、委任先の個人名を記入して下さい。
反対する議案 第１号議案　令和６年度事業報告　
第２号議案　令和６年度収支決算・監事意見書
第３号議案　令和７・８年度役員改選
第４号議案　第３２回広島県作業療法学会長承認
前々項目で「Ｄ．議案に反対します」を選択した方は、反対する議案にチェックを入れて下さい。
総会に関する質疑
総会で協議したい事項や質疑があれば、ご記入下さい。
学術部研修会出欠選択* １．研修会参加予定（現地参加）
２．研修会参加予定（ＷＥＢ参加）
３．研修会は参加しません
（必須）研修会への参加について、選択肢のいずれかを選択してください（研修会申込締切：５月１８日（日））
託児コーナー利用選択 １．託児コーナーを利用します（３歳以上５００円）
２．託児コーナーを利用します（３歳未満１０００円）
３．託児コーナーは利用しません
託児コーナーの利用の有無を選択してください。申込締切：５月１８日（日））
託児コーナー利用者情報
託児コーナーを利用する子どもの情報を記入して下さい。傷害保険に加入しますので、間違いの無いよう記入して下さい。
備考・その他
備考・その他事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します