※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

---

広島県作業療法士会　認定・専門作業療法士等会員所属証明書発行申請

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

発行申請 ・問い合わせの選択	発行申請　 問い合わせ 選択肢のいずれかを選択してください
広島県作業療法士会 会員番号 *	広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい 会員でない方の申請・問合せは受け付けません
日本作業療法士協会 会員番号 *	日本作業療法士協会員の方は会員番号を記入して下さい 会員でない方は「0」とご記入下さい
お名前 *	氏と名の間に全角の空白（スペース）を入れて下さい
生年月日 *	本人確認のため、生年月日を記入して下さい。書き方は自由です
所属施設名 *	所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
メールアドレス *	ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
証明書利用目的 *	１．認定作業療法士申請　 ２．専門作業療法士申請 ３．ＭＴＤＬＰ指導者申請　 ４．他県士会主催研修会受講のため ５．その他　 証明書利用目的を選択して下さい。 「その他」の方は、下記備考欄に利用目的を記入して下さい。
印刷等利用方法 *	１．自身（職場）のプリンタで印刷　 ２．コンビニ等で印刷 ３．ＰＤＦファイルのまま主催者へ転送　 ４．問い合わせです どのように出力して利用するか選択してください
お問い合わせ内容	その他利用目的や問い合わせ・要望は、この欄に記入してください。