※個人情報の利用目的※
このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
令和7年10月26日MTDLP事例検討会1
参加申込・問い合わせフォーム(入力)
下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*
は必須項目です。
参加申込
・問い合わせの選択
*
1.発表申込:広島県OT会員 参加費500円
2.聴講申込:広島県OT会員 参加費500円
(現在選択不可)
3.聴講申込:上記以外 参加費5500円
(現在選択不可)
4.問い合わせ
現在、発表者の申込のみ行っております。
発表者の人数が確保でき次第、聴講者の募集を開始します。
広島県OT会番号
*
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
当会会員でない方の申込・問合せはできません
日本OT協会番号
*
日本OT協会の会員番号を記入して下さい。
日本OT協会員でない方の申込はできません。
お名前
*
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
発表タイトル
*
仮でも構いませんので、事例発表のタイトルを記入してください
メールアドレス
*
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認
*
E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名
*
所属施設を全角30文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号
*
当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
500円割引
チケット番号利用
1.チケット利用無し
2.500円割引チケット番号を利用する
6.問い合わせです
当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引
チケット番号
500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※5から始まる8桁の番号です
お問い合わせ内容
お問い合わせは、この欄に記入してください。