※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。

令和７年１０月２６日ＭＴＤＬＰ事例検討会１
　参加申込・問い合わせフォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込
・問い合わせの選択*
１．発表申込：広島県ＯＴ会員　参加費５００円
２．聴講申込：広島県ＯＴ会員　参加費５００円（現在選択不可）
３．聴講申込：上記以外　参加費５５００円（現在選択不可）
４．問い合わせ
現在、発表者の申込のみ行っております。
発表者の人数が確保でき次第、聴講者の募集を開始します。
広島県ＯＴ会番号 *
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
当会会員でない方の申込・問合せはできません
日本ＯＴ協会番号 *
日本ＯＴ協会の会員番号を記入して下さい。
日本ＯＴ協会員でない方の申込はできません。
お名前 *
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
発表タイトル *
仮でも構いませんので、事例発表のタイトルを記入してください
メールアドレス *
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名 *
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号 *
当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
500円割引
チケット番号利用 		１．チケット利用無し
２．500円割引チケット番号を利用する
６．問い合わせです
当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引
チケット番号
500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※5から始まる８桁の番号です
お問い合わせ内容
お問い合わせは、この欄に記入してください。