※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の研修会等の申込管理にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
５年２月２６日開催ＭＴＤＬＰ事例検討会
　申込・お問い合わせフォーム（入力）
参加申込・問い合わせの選択
「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
　『事例発表』は先着６名で満席となりました。『聴講』のみ選択できます
広島県ＯＴ会番号
広島県作業療法士会の会員番号を入力して下さい
当会会員でない方の申込・問合せはできません
日本ＯＴ協会番号
日本ＯＴ協会の会員番号を記入して下さい。
日本ＯＴ協会員でない方の申込はできません。
氏名
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
事例発表申込者の
読み替え希望
事例発表を申込みされた方は、現職者共通研修ポイントへの読み替え希望または基礎コースポイント希望かを選択して下さい。
聴講申込者の
読み替え希望
聴講を申込みされた方は、現職者共通研修ポイントへの読み替え希望または基礎コースポイント希望かを選択して下さい。
所属施設名
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
500円チケット利用
当会から支給された500円チケットを利用される方は選択して下さい
※５００円チケットを利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視してください
500円チケット写真
500円チケットを利用される方は、写真を撮って添付して下さい
500円チケット番号
部局員500円チケットを利用される方は、チケット番号を記入して下さい
※チケットは年度に１回しか利用できません。
問い合わせ内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します
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