※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、令和８年１月１１日開催　広島県ＯＴ会　現職者選択研修（老年期）参加申込の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※他県士会員の方へ※
　必ず所属県士会会員である証拠を下記項目で添付してください。証拠が無い場合は受講できません。また、添付された物が不十分である場合などは所属する都道府県士会に所属確認を行うことがありますので、了承の上申し込みを行ってください。
※注意※日本ＯＴ協会番号「100243」以降の方は制度変更に伴い受講は可能ですが、『履修認定されません』。ご注意ください

令和８年１月１１日開催　広島県ＯＴ会　現職者選択研修（老年期）　参加申込フォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込
・問い合わせの選択*
（必須）現在、広島県作業療法士会会員の優先申込期間です。
会員以外の方は令和７年１２月１日に定員に余裕がある場合に限り、申込可能です。
広島県ＯＴ会番号*
（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会番号*
（必須）日本ＯＴ協会番号会員番号を記入して下さい
未入会・退会された方は「0」と記入して下さい
※注意※日本ＯＴ協会番号「100243」以降の方は制度変更に伴い受講は可能ですが、『履修認定されません』。ご注意ください
お名前*
（必須）姓と名の間に全角空白’　’を入れてください（例：広島　太郎）
広島県ＯＴ会のデータベースと氏名が異なる場合は申込保留となります。氏名変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
日本ＯＴ協会
会員番号注意事項*
（必須） 日本ＯＴ協会会員番号に合わせて、上記を選択してください
Email *
（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *
（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
勤務先*
（必須）現在の勤務先を記入してください（勤務していない方は「自宅」と記入して下さい）
広島県ＯＴ会のデータベースと勤務先が異なる場合は申込保留となります。勤務先変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
連絡先電話番号*
（必須）研修会当日、緊急の連絡を行える電話番号を記入して下さい
500円割引
チケット番号利用
当会から支給された500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引
チケット番号
500円割引チケット番号を利用される方は、半角で記入してください。
※5から始まる８桁の番号です
備考・問い合わせ
備考・その他問い合わせ事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します。