※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、令和７年８月２～３日開催　広島県ＯＴ会　実習指導者講習会　参加申込の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※入力された個人情報の共有※
　この申込フォームに記入された内容は、講習会の主催者となる日本作業療法士協会および修了書を統括する厚生労働省と共有されます。その旨を承諾して申し込み下さい。
募集期間：一次募集（当会会員のみ）５月１日～５月１９日まで
二次募集５月２０日～２３日（一時募集で枠に余りがある場合のみ実施）
※他県士会員の方へ※
　必ず所属県士会会員である証拠を下記項目で添付してください。証拠が無い場合は「会員外」の取り扱いとなります。また、添付された物が不十分である場合などは所属する都道府県士会に所属確認を行うことがありますが、了承の上申し込みを行ってください。

令和７年８月２～３日開催　広島県ＯＴ会　実習指導者講習会　参加申込フォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。


参加申込・問合せの選択*
１．参加申込（当会会員・４０００円）
（一次募集期間中選択不可）２．参加申込（他県士会員・４０００円）
（一次募集期間中選択不可）３．参加申込（上記以外・９０００円）
４．問い合わせ
（必須）選択肢のいずれかを選択してください
５月１９日まで一次募集期間中のため、当会会員以外の申込はできません
広島県ＯＴ会番号*
（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
　9から始まる5桁の仮会員番号では申し込みできません
日本ＯＴ協会番号*
（必須）日本ＯＴ協会番号会員番号を記入して下さい
未入会・退会された方は「0」と記入して下さい
お名前*
（必須）姓と名の間に全角空白’　’を入れてください（例：広島　太郎）
　常用漢字以外の場合は「ひらがな」で記入し、備考欄に「名前の「たか」は、はしごだか」等記入してください
広島県ＯＴ会のデータベースと氏名が異なる場合は申込保留となります。氏名変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
お名前のフリガナ*
（必須）お名前のフリガナをカタカナで記入して下さい（例：ヒロシマ　タロウ）
生年月日* 西暦生まれ
（必須）西暦で生年月日を記入して下さい。
キーボードで直接日付を入力することもできます。
作業療法士免許登録年月日* 西暦登録
（必須）西暦で作業療法士免許登録年月日を記入して下さい。
キーボードで直接日付を入力することもできます。
作業療法士免許番号* 第号
（必須）作業療法士免許番号を記入して下さい
Email *
（必須）必ず個人で利用するメールアドレスを記入して下さい
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *
（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
勤務先*
（必須）現在の勤務先を記入してください（勤務していない方は「自宅」と記入して下さい）
広島県ＯＴ会のデータベースと勤務先が異なる場合は申込保留となります。勤務先変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
対象疾患*
（必須）現在主に関わっている対象疾患を記入してください
（勤務していない方は勤務していた時期の対象疾患を記入して下さい）
実務経験年数* 満年
（必須）令和７年４月末日現在で満４年（４８ヶ月）以上の実務経験者が受講できます
端数は切り捨てて記入して下さい。
実務履歴*
実務履歴の長い順に合計４８ヶ月を超えるまで記入して下さい
（例：　１．2012年4月～2020年3月：96ヶ月：広島作業療法病院）
連絡先電話番号*
講習会当日、緊急の連絡を行える電話番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会未入会者の郵送先
講習会資料および終了後の修了証は日本ＯＴ協会に登録された郵送先へ郵送されます。
日本ＯＴ協会会員で無い方は、上記に郵送先を記入して下さい
所属士会名
広島県士会以外の県士会に所属されている方は、所属士会名を記入して下さい
他県士会所属証明書
　他県士会員枠で申し込まれた方は、士会の所属証明書（例：県士会会員証・今年度年会費領収書・会員歴証明書・協会ポータルサイト情報・今年度発行県士会報　など）を写メで撮りPDF・jpgにして、この項目へ添付してください。
　添付内容によっては、所属する県士会に所属確認を行います。※5MBまで
備考・問い合わせ
備考・その他事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します。