※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

見学受け入れ ・問い合わせの選択*	ＯＴ見学受け入れ可能 ４．問い合わせ 選択肢のいずれかを選択してください
広島県ＯＴ会番号 *	広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい 当会会員でない方の連絡・問合せはできません
日本ＯＴ協会番号 *	日本ＯＴ協会の会員番号を記入して下さい。 日本ＯＴ協会員でない方は「0」と記入してください
お名前 *	申込担当者のお名前を記入してください。 氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
受け入れ施設名 *	受け入れ先の施設名を記入してください
メールアドレス *	ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
連絡先電話番号 *	当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
受け入れ可能日時	受け入れ可能な日時あるいは曜日等を記入してください
見学可能分野	見学可能な分野を高校生に分かるような言葉で記入してください
リハ部門職員数 *	「ＯＴ○名／ＰＴ○名／ＳＴ○名」といった記入をして下さい
電話連絡時間帯 *	見学希望者が電話連絡しても良い時間帯を記入をして下さい
公文書の有無*	１．参加希望生徒の所属高等学校長の公文書が必要 ２．広島県作業療法士会会長名の公文書が必要 ３．不要です ４．問い合わせ 選択肢のいずれかを選択してください
期間外見学受け入れ可否*	１．夏休み期間以外でも受け入れ可 ２．夏休み期間のみ受け入れ可 ４．問い合わせ 選択肢のいずれかを選択してください
備考・お問い合わせ内容	備考やお問い合わせは、この欄に記入してください。