「受け入れ可能」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください

広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい

受け入れ担当者の氏名を記入下さい（担当者は正会員に限ります）

受け入れ施設を全角３０文字以内で記入下さい

連絡が取れる電話番号を記入してください

ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください

E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。

８月の夏休み期間で受け入れ可能な日時を自由な形式で記入下さい

見学できる分野を自由な形式で記入下さい

ﾘﾊ関連専門職の人数を記入下さい。（多数　との回答でも可）

公文書が必要な場合、チェックして下さい

高校生からの電話連絡を受けられる時間帯を選択して下さい（複数選択可）

夏休み期間以外でも見学が可能か否か選択して下さい

備考・お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します