OT見学受け入れ 連絡・お問い合わせフォーム(入力)
受け入れ可能・問い合わせの選択
1.OT見学受け入れ可能
2.問い合わせ
「受け入れ可能」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
担当者会員番号
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
担当者氏名
受け入れ担当者の氏名を記入下さい(担当者は正会員に限ります)
受け入れ施設名
受け入れ施設を全角30文字以内で記入下さい
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail(確認用)
E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
受け入れ可能日
8月の夏休み期間で受け入れ可能な日時を自由な形式で記入下さい
見学可能分野
見学できる分野を自由な形式で記入下さい
リハ部門職員数
OT 名/PT 名/ST 名 SW 名/CP 名
リハ関連専門職の人数を記入下さい。(多数 との回答でも可)
公文書の有無
広島県作業療法士会会長名の公文書が必要/
参加希望生徒の所属高等学校長の公文書が必要/
不要/
公文書が必要な場合、チェックして下さい
電話連絡時間帯
いつでも可/
12:00-12:30/
12:30-13:00/
16:30-17:00/
17:00-17:30/
上記以外の時間帯(備考に記入)/
高校生からの電話連絡を受けられる時間帯を選択して下さい(複数選択可)
期間外見学受け入れ可否
夏休み期間のみ受け入れ可/
夏休み期間以外でも受け入れ可/
問い合わせです/
夏休み期間以外でも見学が可能か否か選択して下さい
備考・問い合わせ内容
備考・お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。1週間以内に返信します
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