※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の研修会等の申込管理にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
令和６年度　学術部事例発表会発表者応募フォーム（入力）
事例発表申込
・問い合わせ
の選択
「１．事例発表申込」または「２．問い合わせ」のいずれかを選択してください
　聴講の申込方法は１０月会報にてお知らせします
広島県士会
会員番号
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
会員でない方の申込・問合せは受け付けません
日本ＯＴ協会
会員番号
必ず日本ＯＴ協会会員番号を入力して下さい
日本ＯＴ協会入会申請中の方は『0』と記載し、協会番号が判明次第事務局へ連絡して下さい。
氏名
氏と名の間にスペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先
電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail
（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
発表題名
事例発表の題名をお書き下さい。
仮の題名でも構いません。
発表希望日
発表の月日について、希望をご記入下さい
なお、演題数が少ない場合はいずれかの日のみの実施となることをご了承下さい
発表領域
フィードバックを希望する領域を選択して下さい
選択肢が無い場合は問い合わせ欄にご記入下さい
サポート
希望調査
発表準備・抄録作成などで、県士会（学術部員・ベテランＯＴ等）のサポート（無償でサポートします）が必要か否か選択してください
問い合わせ
内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します
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