※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の研修会等の申込管理にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
令和６年度　学術部事例発表会発表者応募フォーム（入力）
事例発表申込
・問い合わせ
の選択
「１．事例発表申込」または「２．問い合わせ」のいずれかを選択してください
　聴講の申込方法は１０月会報にてお知らせします
広島県士会
会員番号
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
会員でない方の申込・問合せは受け付けません
日本ＯＴ協会
会員番号
必ず日本ＯＴ協会会員番号を入力して下さい
日本ＯＴ協会入会申請中の方は『0』と記載し、協会番号が判明次第事務局へ連絡して下さい。
氏名
氏と名の間にスペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先
電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail
（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
発表題名
事例発表の題名をお書き下さい。
仮の題名でも構いません。
発表希望日
発表の月日は、１月２６日のみとなります
発表領域
フィードバックを希望する領域を選択して下さい
選択肢が無い場合は問い合わせ欄にご記入下さい
サポート
希望調査
発表準備・抄録作成などで、県士会（学術部員・ベテランＯＴ等）のサポート（無償でサポートします）が必要か否か選択してください
問い合わせ
内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します
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