令和７年１１月２８日事業部精神科領域第１回相談＆勉強会・参加申込フォーム

※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

※この勉強会は、日本作業療法士会協会のポイント対象研修会ではありません

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込・問い合わせの選択*	１．参加申込：広島県ＯＴ会員　参加費　無料２．参加申込：会員外　参加費５００円（現在選択不可）４．問い合わせ現在、広島県作業療法士会会員の優先申込期間です。会員以外の方は１０月２７日に定員に余裕がある場合に限り、申込可能です。
広島県ＯＴ会番号 *	広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい当会会員でない方の申込・問合せはできません
日本ＯＴ協会番号 *	日本ＯＴ協会の会員番号を記入して下さい。日本ＯＴ協会員でない方は「0」と記入してください。
お名前 *	氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
参加形態の選択*	１．現地参加希望２．ＷＥＢ参加希望４．問い合わせ希望する参加形態を「現地参加」・「ＷＥＢ参加」から選択してください
メールアドレス *	ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス確認 *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名 *	所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号 *	当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
お問い合わせ内容	お問い合わせは、この欄に記入してください。