※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
※他県士会員の方へ。９月１日からの申し込み受付となります。申し込みには必ず所属県士会会員である証拠を添付してください。証拠が無い場合は「会員外」の取り扱いとなります。また、所属する都道府県士会に所属確認を行うことがありますが、了承の上申し込みを行ってください。
令和６年１０月２６日開催広島県ＯＴ会・広精協 合同研修会
申込・お問い合わせフォーム（入力）
参加申込・問い合わせの選択
１．参加申込（広島県ＯＴ会会員 参加費５００円）
４．問い合わせ
「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
他県士会員の方へ。９月１日からの申し込み受付となります。
広島県ＯＴ会番号
広島県作業療法士会の会員番号を入力して下さい
日本ＯＴ協会番号
日本ＯＴ協会の会員の方は、協会番号を記入して下さい。
記載が無い場合は、ＯＴ協会ポイントは付きません。
氏名
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
分科会
参加希望
１．分科会1：作業療法活動紹介 参加希望
２．分科会2：事例検討 参加希望
３．どちらの分科会でも構いません 参加希望
４．分科会には参加しない
５．問い合わせです
分科会の参加希望を選択してください
全体会
参加希望
１．全体会：講義&グループワーク 参加希望
２．全体会：講義&グループワークには参加しない
３．問い合わせです
全体会の参加希望を選択してください
500円割引
チケット番号利用
１．チケット利用無し
２．500円割引チケット番号を利用する
５．問合せです
当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
問合せ内容
チケット番号
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します
500円チケットを利用される方は、4から始まるチケット番号を入力して下さい
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