※個人情報の利用目的※
このフォームに記入された個人情報は、当会の会員管理にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出する際の照合作業に用います。
記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
広島県作業療法士会 異動届提出・問合せフォーム（入力）
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新しい自宅住所情報
郵便番号： 住所： 電話番号：
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自宅住所等が変更した方は、新しい自宅住所等を記入して下さい
新しい勤務先情報
新勤務先名称： 郵便番号： 住所： 電話番号： FAX番号：
選択項目：
勤務先が変わった方は、勤務先名称等の情報を記入して下さい
退職等で勤務先が無い場合は「自宅」と記入して下さい
※すでに会員が居る施設への異動の場合は、施設名称のみの記入で大丈夫です
郵送物の送付先
０．郵送物は勤務先へ送付
Ａ．勤務していない（常勤で勤務していない）ので自宅宛に（送料無料）
Ｂ．産休・育休・病休等で勤務先に出勤していないので自宅宛に（送料無料）
Ｃ．その他（理由を備考欄へお書き下さい）
Ｄ．年間500円を支払うので自宅宛郵送を希望する
Ｅ．勤務先に郵送先を変更
Ｆ．問い合わせ
自宅宛を希望される場合は、その理由を選択して下さい。
「勤務先が一人職場である」の場合は、自宅へ送る理由とはなりません。
異動会報掲載
１．異動内容のうち勤務先情報のみを会報に掲載希望
２．会報へは掲載しない
異動内容を会報に掲載するか否かを選択して下さい
メールニュース配信希望
１．メールニュース配信は今まで通り
２．「E-mail」項目に記入したメールアドレスへ配信希望
３．配信不要（もしくは配信中止）
当会が配信するメールニュースの配信先希望を選択して下さい
郵貯自動払込口座名義
１．旧姓のまま
２．新しい氏名に変更
３．ゆうちょ自動払込は関係なし
年会費ゆうちょ自動払込の方で口座番号が変わらず氏名が変更した方のみ手続き可能です。銀行引落は再手続きを
備考・その他
選択項目：
問い合わせ事項等があれば記入して下さい
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