第１５回訪問リハビリ実務者研修会申込フォーム

※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※各日本協会の会員番号を記入された場合、研修受講（修了）記録を訪問リハビリテーション振興財団および各日本協会へ提出するとともに、所属する県士会に情報提供します。

令和７年２月２日開催第１５回訪問リハビリ実務者研修会
　申込・問い合わせフォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込・問い合わせの選択	１．参加申込（広島県ＯＴ会員かつ日本ＯＴ協会員　参加費２０００円）　２．参加申込（広島県ＰＴ会員かつ日本ＰＴ協会員　参加費２０００円）　３．参加申込（広島県ＳＴ会員かつ日本ＳＴ協会員　参加費２０００円）　４．問い合わせ「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください広島県ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ会員かつ日本ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ協会員以外は申込みできません
広島県士会会員番号 *	広島県ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ会員番号を半角で記入して下さい県単位の会員番号が無い会では　日本協会の番号を記入して下さい
日本協会会員番号 *	日本ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ協会会員の会員番号を半角で記入して下さい。未加入者は申込みできません
氏名のうち「氏」（漢字） *	氏名のうち「氏」を漢字で記入して下さい
氏名のうち「名」（漢字） *	氏名のうち「名」を漢字で入力して下さい。ひらがな・カタカナの方はそのまま記入して下さい
氏名のうち「氏」（カタカナ） *	氏名のうち「氏」をカタカナで記入して下さい
氏名のうち「名」（カタカナ） *	氏名のうち「名」をカタカナで記入して下さい
生年月日 *	生年月日を西暦で8桁の半角数字で記入してください（例：19630315）
性別 *	１．男　２．女３．記載しない　性別を選択してください。
メールアドレス *	ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス確認 *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名 *	所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい。
勤務先区分 *	１．病院　２．診療所・クリニック　３．老健　４．老健以外の高齢者施設　５．訪問看護　６．通所リハ　７．通所介護　８．障害児・者施設　９．行政機関　１０．教育・研究施設　１１．未所属　１２．その他　勤務先の区分を選択してください。「その他」の方は、下記備考欄に詳細を記入して下さい。
連絡先電話番号 *	当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
資格取得年 *	西暦4桁で入力してください　（例：2010）
お問い合わせ内容	その他勤務先区分や問い合わせは、この欄に記入してください。