※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、令和８年１月３１日学術部東部地区研修会　参加申込の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
※他県士会員の方へ※
　必ず所属県士会会員である証拠を下記項目で添付してください。証拠が無い場合は受講できません。また、添付された物が不十分である場合などは所属する都道府県士会に所属確認を行うことがありますので、了承の上申し込みを行ってください。

令和８年１月３１日学術部東部地区研修会
　参加申込・問い合わせフォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込
・問い合わせの選択*
現在、広島県作業療法士会会員の優先申込期間です。
会員以外の方は１２月１日に定員に余裕がある場合に限り、申込可能です。
広島県ＯＴ会番号 *
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
当会会員でない方の申込・問合せはできません
日本ＯＴ協会番号 *
日本ＯＴ協会の会員番号を記入して下さい。
日本ＯＴ協会員でない方は「0」と記入してください。
お名前 *
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
参加形態の選択*
希望する参加形態を「現地参加」・「ＷＥＢ参加」から選択してください
メールアドレス *
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名 *
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号 *
当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
お問い合わせ内容
お問い合わせは、この欄に記入してください。