※個人情報の利用目的※
 このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
 記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。


令和7年3月2日学術部中南部地区研修会
 参加申込・問い合わせフォーム(入力)

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参加申込
・問い合わせの選択*
1.参加申込(広島県OT会会員 参加費500円)
4.問い合わせ

現在、広島県作業療法士会会員の優先申込期間です。
会員以外の方は12月1日に定員に余裕がある場合に限り、申込可能です。
広島県OT会番号 *

広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
日本OT協会番号 *

日本OT協会会員の会員番号を半角で記入して下さい。
未加入者は「0」と記入してください
お名前 *

氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
メールアドレス *

ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *

E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名 *

所属施設を全角30文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号 *

当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
希望参加区分* 1.現地参加
2.WEB参加
4.問い合わせ

希望する参加区分を選択してください
500円割引
チケット番号利用
1.チケット利用無し
2.500円割引チケット番号を利用する
6.問い合わせです

当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引チケット番号

500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※4から始まる8桁の番号です
お問い合わせ内容


お問い合わせは、この欄に記入してください。