※個人情報の利用目的※
このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
令和7年3月2日学術部中南部地区研修会
参加申込・問い合わせフォーム(入力)
下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
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は必須項目です。
参加申込
・問い合わせの選択
*
1.参加申込(広島県OT会会員 参加費500円)
4.問い合わせ
現在、広島県作業療法士会会員の優先申込期間です。
会員以外の方は12月1日に定員に余裕がある場合に限り、申込可能です。
広島県OT会番号
*
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
日本OT協会番号
*
日本OT協会会員の会員番号を半角で記入して下さい。
未加入者は「0」と記入してください
お名前
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氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
メールアドレス
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ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認
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E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名
*
所属施設を全角30文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号
*
当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
希望参加区分
*
1.現地参加
2.WEB参加
4.問い合わせ
希望する参加区分を選択してください
500円割引
チケット番号利用
1.チケット利用無し
2.500円割引チケット番号を利用する
6.問い合わせです
当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引チケット番号
500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※4から始まる8桁の番号です
お問い合わせ内容
お問い合わせは、この欄に記入してください。