※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
　※他県士会員の方へ。必ず所属県士会会員である証拠を添付してください。証拠が無い場合は参加をお断りします。また、所属する都道府県士会に所属確認を行うことがありますが、了承の上申し込みを行ってください。

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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込 ・問い合わせの選択*	１．発表申込（ＷＥＢ聴講： 10）事例報告）　参加費５００円　 ２．聴講申込（ＷＥＢ聴講： 9）事例検討）　参加費５００円　 ３．聴講申込（ＷＥＢ聴講：現職者共通研修修了）参加費無料　 ４．問い合わせ 広島県ＯＴ会員以外は発表申込はできません。 中国５県ＯＴ会員以外は聴講の申込はできません
広島県士会 会員番号 *	広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい 県単位の会員番号が無い会では　日本ＯＴ協会の番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会 会員番号 *	日本ＯＴ協会会員の会員番号を半角で記入して下さい。 未加入者は申込みできません
お名前 *	氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
メールアドレス *	ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
参加希望月日*	１．１回目：令和６年１２月６日（金） ２．２回目：令和７年１月２６日（日） ３．１と２どちらでも可能 ４．問い合わせです 広島県ＯＴ会員以外は発表申込はできません。 中国５県ＯＴ会員以外は聴講の申込はできません
所属施設名 *	所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号 *	当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
500円割引 チケット番号利用	１．チケット利用無し ２．500円割引チケット番号を利用する ６．問い合わせです 当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい ※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引チケット番号	500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。 ※4から始まる８桁の番号です
所属士会名 *	１．広島県作業療法士会 ２．鳥取県作業療法士会 ３．島根県作業療法士会 ４．岡山県作業療法士会 ５．山口県作業療法士会 ６．問い合わせです 所属士会を選択してください
他県士会員 証明書	他県作業療法士会員の方は、士会の所属証明書（例：県士会会員証・今年度年会費領収書・会員歴証明書・協会ポータルサイト情報・今年度発行県士会報　など）の写真をPDF・jpgにし、この項目へ添付してください。 　添付内容によっては、所属する県士会に所属確認を行います。※5MBまで
お問い合わせ内容	お問い合わせは、この欄に記入してください。