※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。


令和6年11月2日学術部福山地区研修会
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参加申込・問い合わせの選択
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※この研修会は実技研修会であるため、中国地区OT会員の参加費割引はありません
広島県OT会番号
広島県作業療法士会の会員番号を入力して下さい。
当会会員以外は、「0」と記入して下さい
日本OT協会番号
日本OT協会の会員の方は、協会番号を記入して下さい。
記載が無い場合は、OT協会ポイントは付きません。
氏名
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角30文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail(確認用)
E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
500円割引
チケット番号利用
当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引チケット番号
500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※4から始まる8桁の番号です
職種
当会会員以外の方は、職種をご記入下さい。
問い合わせ内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。1週間以内に返信します
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