※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
令和６年２月２５日学術部東部地区研修会
　申込・お問い合わせフォーム（入力）
参加申込・問い合わせの選択
　「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
　この研修会は「対面」でのみ実施し、「ＷＥＢ」の配信はありません
　この研修会は当会会員の優先申込を行い、定員に余裕がある場合は１月１５日から会員外の受付を行います
広島県ＯＴ会番号
広島県作業療法士会の会員番号を入力して下さい
日本ＯＴ協会番号
日本ＯＴ協会の会員の方は、協会番号を記入して下さい。
記載が無い場合は、ＯＴ協会ポイントは付きません。
氏名
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
500円チケット利用
当会から支給された500円チケットを利用される方は選択して下さい
※2から始まる部局員チケット番号は利用できません
※５００円チケットを利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視してください
500円チケット写真
500円チケット(紙版)を利用される方は、写真を撮って添付して下さい
500円チケット番号
500円チケット(部局員チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※3から始まる８桁の番号です
問い合わせ内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します
l-tool.net