※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。


令和5年1月29日開催学術部東部地区研修会
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当会会員を優先受付し、12月29日に空席があれば会員外を受付します
広島県OT会番号
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日本OT協会番号
日本OT協会の会員の方は、協会番号を記入して下さい。
記載が無い場合は、OT協会ポイントは付きません。
氏名
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所属施設名
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連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail(確認用)
E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
500円チケット利用
当会から支給された500円チケットを利用される方は選択して下さい
※500円チケットを利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視してください
500円チケット番号
部局員500円チケットを利用される方は、チケット番号を入力してください
500円チケット写真
500円チケット(紙版)を利用される方は、写真を撮って添付して下さい
問い合わせ内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。1週間以内に返信します
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