※個人情報の利用目的※
このフォームに記入された個人情報は、当会の懇親会等の申込管理にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
令和6年3月3日開催ドラゴンフライズ観戦
申込・お問い合わせフォーム(入力)
参加申込・問い合わせの選択
1.参加申込(当会会員 参加費は個別に連絡いたします)
4.問い合わせ
「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
この申込フォーム利用は、当会の会員に限ります。
広島県OT会番号
広島県作業療法士会の会員番号を入力して下さい
当会会員でない方の申込・問合せはできません
氏名
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角30文字以内で。無い場合は自宅と記入
当日連絡先
電話番号
当日連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail(確認用)
E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。
同行家族1
氏名: 続柄: 生年月日: 性別: 住所:
※申込期限まで会員を優先的に受付し、定員に余りがある場合に限り、家族の参加を認めます。その旨ご了承ください。
同行する家族(その1)がいる場合は、上記の情報全てを記入して下さい。
同行家族2
氏名: 続柄: 生年月日: 性別: 住所:
※申込期限まで会員を優先的に受付し、定員に余りがある場合に限り、家族の参加を認めます。その旨ご了承ください。
同行する家族(その2)がいる場合は、上記の情報全てを記入して下さい。
同行家族3
氏名: 続柄: 生年月日: 性別: 住所:
※申込期限まで会員を優先的に受付し、定員に余りがある場合に限り、家族の参加を認めます。その旨ご了承ください。
同行する家族(その3)がいる場合は、上記の情報全てを記入して下さい。
問合せ内容
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。1週間以内に返信します
l-tool.net