※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の事業部調査の管理にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
　2014年に広島県作業療法士会に事業部自動車運転支援担当が発足し、2018年より広島県警察、指定自動車学校協会、広島県作業療法士会の三団体の連携が始まりました。2019年には三団体合同での研修会を行い、その際にアンケート調査を実施しました。そこでの意見を踏まえ、県内で統一した連携を図るべく、2020年に実車評価に利用する「情報提供書」と「自動車運転評価表」を作成しました。
　今回の調査は、主に作成した用紙の利用状況を確認し、今後の連携に活かすための現状調査を目的にしています。
　ご多用のところ誠に恐れ入りますが、調査の目的をご理解いただき、ご回答くださいますよう、お願い申し上げます。

事業部　自動車運転支援の現状調査　回答フォーム（入力）
E-Mail
調査回答の自動返信を行います。メールアドレスを記入してください。
施設名
所属施設名をご記入下さい。
回答者
会員番号
氏名
回答は当会会員のみとなっており、各施設で代表者１名が回答下さい。
会員確認のため、必ず県士会会員番号及び氏名を記入してください。
なお、調査内容の確認のため、回答者へ連絡を行う場合があります。
１．運転支援
の有無
昨年度１年間で行ったか否かをお答え下さい。
運転支援を行っている施設の方には、別途詳細を調査させていただきます。
入力完了後に送られる自動返信メールをご確認下さい
２．運転支援
OT人数
昨年度１年間で運転支援を行ったOTの人数を教えてください。
一人もいない場合は『0』と記入下さい。
３．自動車運転支援に関する昨年の実績
自動車運転支援に関する昨年度１年間の実績がわかれば教えてください。
　分かる場合は○○を消して人数をお書きください
４．広島県版の情報提供書と自動車運転評価表について
三団体合同で作成した広島県版の情報提供書と自動車運転評価表についてご存じですか
５．運転支援
の疑問点
や悩み
運転支援を行う上での疑問点や悩みがあれば教えてください
６．県警との
連携に
期待する事
今後、広島県警察との連携に期待する事を教えてください
７．自動車学校
協会との
連携に
期待する事
今後、指定自動車学校協会との連携に期待する事を教えてください
８．当会の
自動車運転担当
に期待する事
今後、当会の自動車運転支援担当に期待する事を教えてください
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