※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

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会報メール配信受け取り希望 ・問い合わせの選択*	１．会報メール配信受け取り希望 ４．問い合わせ 選択肢のいずれかを選択してください
広島県ＯＴ会番号 *	広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい 当会会員でない方の連絡・問合せはできません
日本ＯＴ協会番号 *	日本ＯＴ協会の会員番号を記入して下さい。 日本ＯＴ協会員でない方は「0」と記入してください
お名前 *	氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
会報受け取りメールアドレス *	※職場で複数名が利用するメールアドレスではなく、個人で使用するメールアドレスを入力してください ※ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」より返信および会報のメール配信が行われます。必ず受信設定を行っておいてください
メールアドレス 確認 *	E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
連絡先電話番号 *	メールでの確認が取れない場合に連絡が付く電話番号を半角で記入してください
所属施設名 *	現在所属している勤務先を記入して下さい
備考・お問い合わせ内容	備考やお問い合わせは、この欄に記入してください。