※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、令和７年８月２１日開催　広島県ＯＴ会　認知症生活行為支援指導者研修会　参加申込の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

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※入力された個人情報の共有※
　日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。

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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込・問合せの選択*	１．参加申込（当会会員・５００円） （会員優先申込期間中選択不可）２．参加申込（当会会員外・５５００円） ４．問い合わせ （必須）選択肢のいずれかを選択してください ６月３０日まで一次募集期間中のため、当会会員以外の申込はできません
広島県ＯＴ会番号*	（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会番号*	（必須）日本ＯＴ協会番号会員番号を記入して下さい 未入会・退会された方は「0」と記入して下さい
お名前*	（必須）姓と名の間に全角空白’　’を入れてください（例：広島　太郎） 広島県ＯＴ会のデータベースと氏名が異なる場合は申込保留となります。氏名変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
Email *	（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *	（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
勤務先*	（必須）現在の勤務先を記入してください（勤務していない方は「自宅」と記入して下さい） 広島県ＯＴ会のデータベースと勤務先が異なる場合は申込保留となります。勤務先変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
連絡先電話番号*	研修会当日、緊急の連絡を行える電話番号を記入して下さい
500円割引 チケット番号利用	１．チケット利用無し ２．500円割引チケット番号を利用する ６．問い合わせです 当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい ※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引チケット番号	500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。 ※5から始まる８桁の番号です
備考・問い合わせ	備考・その他問い合わせ事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します。