※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
令和６年２月１１日認知症ＯＴ研修2
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日本ＯＴ協会
番号
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電話番号
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E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail
（確認用）
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①　９：０５
～１０：３５
※参加希望時はチェックして下さい
②１０：４５
～１２：１５
※参加希望時はチェックして下さい
③１３：１５
～１５：１５
※参加希望時はチェックして下さい
500円
チケット
利用
当会から支給された500円チケットを利用される方は選択して下さい
※５００円チケットを利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視してください
500円
チケット
写真
500円チケット（紙版）を利用される方は、写真を撮って添付して下さい
問合せ内容
チケット番号
500円チケット（部局員：チケット番号）を利用される方は、3から始まる８桁のチケット番号を入力して下さい
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