広島県作業療法士会のロゴ 広島県作業療法士会のロゴ

異動届提出フォーム

お手続き内容の入力

下記フォームに必要事項を入力のうえ、確認チェック後に送信してください。

    広島県OT会番号必須

    広島県OT会会員番号を記入して下さい。

    日本OT協会番号

    日本OT協会会員の方は協会会員番号を記入して下さい。

    お名前必須

    姓と名の間に空白’ ’を入れてください。

    生年月日必須

    本人確認のため、生年月日を記入して下さい。書き方は自由です。

    新しい氏名

    氏名が変更した方は、新しい氏名を記入して下さい。

    新しい氏名のふりがな

    氏名が変更した方は、新しい氏名のふりがなを記入して下さい。

    Email必須

    ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください。

    Email(確認)必須

    E-mail確認用にコピー&ペーストせずに手入力して下さい。

    新しい自宅住所情報

    郵便番号

    住所

    電話番号

    新しい勤務先情報

    新勤務先名称

    郵便番号

    住所

    電話番号

    FAX番号

    郵貯自動払込口座名義必須

    年会費ゆうちょ自動払込の方で口座番号が変わらず氏名が変更した方のみ手続き可能です。
    銀行引落は再手続きを

    備考・その他

    備考・その他事項はこの欄に記入してください。1週間以内に返信します。

    個人情報の利用目的

    このフォームに記入された個人情報は、異動届の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。