※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。
　記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
※他県士会員の方へ※
　必ず所属県士会会員である証拠を下記項目で添付してください。証拠が無い場合は受講できません。また、添付された物が不十分である場合などは所属する都道府県士会に所属確認を行うことがありますので、了承の上申し込みを行ってください。

令和７年１２月７日開催第３１回広島県作業療法学会
　参加申込・問い合わせフォーム（入力）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込
・問い合わせの選択*
いずれかを選択してください。
他県士会員の方は、必ず所属県士会会員である証拠を下記項目で添付してください。
広島県ＯＴ会番号 *
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
当会会員でない方は「0」と記入してください。
日本ＯＴ協会番号 *
日本ＯＴ協会の会員番号を記入して下さい。
日本ＯＴ協会員でない方は「0」と記入してください。
お名前 *
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
参加希望形態 *
参加希望形態を選択して下さい
メールアドレス *
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
メールアドレス 確認 *
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
所属施設名 *
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入して下さい
連絡先電話番号 *
当日連絡が取れる電話番号を半角で記入してください
500円割引
チケット番号利用
当会から支給された500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引
チケット番号
500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※5から始まる８桁の番号です
所属士会名
広島県士会以外の県士会に所属されている方は、所属士会名を記入して下さい
他県士会所属証明書
　他県士会員枠で申し込まれた方は、士会の所属証明書（例：県士会会員証・今年度年会費領収書・会員歴証明書・協会ポータルサイト情報　など）を写メで撮りPDF・jpgにして、この項目へ添付してください。
　添付内容によっては、所属する県士会に所属確認を行います。※5MBまで
お問い合わせ内容
お問い合わせは、この欄に記入してください。