※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、研修受講記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。
※他県士会員の方へ。必ず所属県士会会員である証拠を添付してください。証拠が無い場合は「会員外」の取り扱いとなります。また、所属する都道府県士会に所属確認を行うことがありますが、了承の上申し込みを行ってください。
令和６年１２月８日第３０回広島県作業療法学会
　申込・お問い合わせフォーム（入力）
参加申込・問い合わせの選択
　「参加申込」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
　他県士会員・他職種の方へ、賛助会員（年会費2500円）になって参加申込いただけると総額で安価に参加できます。詳しくは事務局まで
広島県ＯＴ会番号
広島県作業療法士会の会員番号を入力して下さい
　当会会員以外の方は、「0」とご記入下さい
日本ＯＴ協会番号
日本ＯＴ協会の会員の方は、協会番号を記入して下さい。
記載が無い場合は、ＯＴ協会ポイントは付きません。
氏名
氏と名の間に全角スペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
希望参加形態
「現地参加希望」か「ＷＥＢ参加希望」を選択して下さい。
500円割引
チケット番号利用
当会から支給され500円割引チケット番号を利用される方は選択し、次の項目に500円割引チケット番号を入力して下さい
※500円割引チケット番号を利用される方へは、パスマーケットの利用方法を別途ご案内します。自動返信メールに記載された利用方法は無視し担当者からのメールを確認してください
500円割引チケット番号
500円割引チケット番号)を利用される方は、半角で記入してください。
※4から始まる８桁の番号です
託児コーナー
利用選択
　託児コーナーの利用は、当会正会員のみ可能です。
　託児コーナーの利用希望を選択してください。複数選択可能です
託児コーナー
利用者情報
託児コーナー利用者（子供）の情報を記入してください。複数名希望がある場合は同じ項目を「問合せ欄」に記入してください
利用希望が無い場合は、無視してください
他県士会員
証明
　他県士会員の方は、所属士会の会員である証明（会員証・会員歴証明書・日本ＯＴ協会ポータルサイト士会所属情報・今年度発行会報等）を写メしてjpg・pdf等で添付して下さい。必要に応じて所属士会に所属の確認を行うことがあります。
所属士会名・
問合せ内容・
職種
他県士会員の方は、所属士会名をご記入下さい。
お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します。
会員外の方は、可能であれば職種をご記入下さい。
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